maart 2008

In dit stuk wil ik een poging doen om een culturele aspect binnen diagnostiek te beklemtonen in de hoop dat het betrekken van culturele aspecten in de diagnostiek eenvoudiger wordt. Ik stel hierbij het definiëren van  een ‘socio-culturele rol’ van de patiënt binnen zijn/haar culturele samenleving(en) centraal. Wanneer men zich beperkt tot de psychiatrisch beschrijvende categorieën kan dat leiden tot onvoldoende doordachte diagnostiek met verkeerde inschattingen van de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt.

De situatie van Turkse of Marokkaanse vrouwen

Ter illustratie neem ik het voorbeeld van een relatief vrij grote groep vrouwen met Turkse of Marokkaanse achtergrond die qua situatie en problematiek verbazingwekkend veel overeenkomsten vertonen.  
Het voorbeeld betreft het gemak waarmee we (zelfs collega’s uit overeenkomstige culturen) deze vrouwen beschouwen en wellicht categoriseren als mensen met ‘afhankelijke of borderline persoonlijkheidsproblematiek’. Het gaat hier om vrouwen die sociaal-emotioneel klemzitten, die kampen met een verscheidenheid aan somatische en stemmingsklachten, en die gewend zijn om op een wanhopige, hulpeloze manier om te gaan met bijvoorbeeld socio-relationele problemen die voor hen een karakter van crisis kunnen hebben. Deze constellatie van symptomen zorgt voor een overweging tot een diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’. Die is niet uit de lucht gegrepen: deze patiënten voldoen inderdaad aan veel kenmerken van deze stoornissen. Mijns inziens echter missen we een essentieel stuk en dat betreft de sociaal-culturele context waarin deze vrouwen functioneren.

Een voorbeeld: Niet zelden gaat het om een vrouw, moeder van minstens twee kinderen, met een man die (deels) arbeidsongeschikt is en haar niet echt de helpende hand biedt. Zij runt grotendeels het huishouden en neemt bovendien de opvoeding op zich. Daarnaast werkt ze buitenshuis, als schoonmaakster bijvoorbeeld. Het gezin kan ook kampen met financiële, woon- of juridische problemen. Met haar man en kinderen kan ze haar onvrede niet delen. Uit ze die toch, dan kan ze de wind van voren krijgen en wordt ze herinnerd aan de onderdanige rol die in haar religieuze of culturele gemeenschap wordt verwacht van vrouwen. Bovendien zit ze vaak tussen twee kampen: haar man en de opgroeiende kinderen die afwijken van de vaderlijke norm. Deze vrouw moet wel veel proberen te ‘redden’. (Ik zal de relationele complicaties die er tussen haar en haar schoonfamilie spelen, verder achterwege laten). Hoe bestaat het dat zo’n heldin die geleerd heeft een systeem te dragen diagnostisch wordt gereduceerd tot een infantiele, hulpeloze persoon? Omdat wij haar verhaal niet kennen. Dat verhaal is misschien wat te dorps voor de beschaafde, stadse psychiatrie. Daarmee bedoel ik dat de (Westers georiënteerde) clinici of professionals een dergelijk verhaal onvoldoende boeiend en wellicht zelfs niet-van-deze-tijd kunnen vinden om het te willen doorgronden en hun wetenschappelijke aandacht te laten genieten.

Diagnostische missers

Bij deze vrouw kun je nog een diagnostische visiefout maken. De kans is groot dat we een depressieve stoornis en nog iets met somatoforme stoornissen vaststellen. Deze diagnoses spiegelen onvoldoende de omvang van haar psychische problematiek. Niet zelden kijkt de behandelaar naar deze vrouw als iemand die een depressie heeft met lichamelijke klachten - of andersom. Wat we neigen te vergeten is het culturele verhaal. Zoals boven weergegeven, blijft deze vrouw zelfs als ze gedeeltelijk of geheel arbeidsongeschikt is, nog steeds heel veel werk verrichten. Waarom doet ze niet minder? Of laat ze zich niet helpen? Of zegt ze gewoon niet ‘nee’ tegen haar omgeving? Zo makkelijk zijn deze opties echter niet. Deze vrouw kent het Nederlandse systeem niet goed, evenmin als de taal om de weg naar adequate hulp te kunnen vinden. Ze kan ook geconfronteerd worden met de onwil van de omgeving om een dergelijke stap te nemen. Ze kan het zich niet veroorloven om relationele grenzen en eisen te stellen. Het risico op onbegrip is niet gering; op zijn minst voor haar gevoel of zoals zij dat heeft geleerd.We hebben dan van doen met iemand die (relationeel-systemisch) ‘op(gebrand)’ is maar die niet weet te stoppen omdat ze geleerd heeft dat ze zich moet inzetten voor haar directe omgeving en zich moet aanpassen aan wat anderen willen. Gaat het hier niet om iemand met een chronische burn-out met dissociatieve verschijnselen?

Aparte term is nodig

Het is eigenlijk jammer dat we geen term hebben voor zo’n syndroom, zo’n terugkerende constellatie van klachten. De benaming van een beeld zou symbolen moeten inhouden die een totaalbeeld van wat de patiënte doormaakt, weergeeft. Dat vergt het verdisconteren van de sociaal-culturele dimensie om zo ook de patiënte haar psychosociale positie in het leven adequater te spiegelen, haar problematiek te helpen begrijpen, en misschien ook te helpen gezondheidsbevorderende keuzes te maken. Door het geven van een diagnose of een therapeutische boodschap confronteren wij de patiënte namelijk met hoe zij psychosociaal in het leven staat of welke rol(len) zij in haar (multi)culturele samenleving vervult. Het verschilt daarbij nogal wanneer je als behandelaar een patiënte behandelt met de insteek dat zij last heeft van persoonlijkheidsproblematiek met depressieve en/of psychosomatische klachten óf de insteek dat zij opgebrand is door de rol die zij heeft als iemand die alle taken moet ‘overnemen’ en ‘redden’ wat er te redden valt en niet eens bij zichzelf durft stil te staan. In haar rol als moeder en partner heeft zij geleerd dat niemand tekort mag komen.

Mezzich, J.E. (1996). Culture and multiaxial diagnosis. In: Culture and psychiatric diagnosis: a DSM-IV perspective, Mezzich JE, Kleinman A, Fabrega H, Parron DL, eds. Washington, DC: American Psychiatric Press, 327-334.

Novins, D.K.; Bechtold, D.W.; Sack, W.H.; Thompson, J.; Carter, D.R. & Manson, S.M. (1997). The DSM-IV ouline for cultural formulation: a critical dimension with American Indian Children. Journal of American Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 36 (9), 1244-1251.

(geschreven voor http://www.moeilijkemensen.nl/index.php. Met dank aan Frank Kraaijeveld en Nannet Buitelaar voor het redigeren)